BIO Impedance Analysis (BIA) for dry weight assessment in Hemodialysis patients

BIO  Impedance  Analysis (BIA) for dry weight assessment in Hemodialysis patients

ผลการประเมิน น้ำหนักตัวแห้ง ด้วยเครื่อง ไบโออิมพีแด๊นซ์ ในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 

โดย: นายสุริยา  สาตราภัย พยาบาลผู้เชี่ยวชาญไตเทียม 

  นางวรรณา ปานทุ่ง พยาบาลผู้เชี่ยวชาญไตเทียมหน่วยไตเทียมศูนย์ความเป็น เลิศ ทางการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

           นาง จารุวรรณ  อุตสม พยาบาลผู้เชี่ยวชาญไตเทียม หน่วยไตเทียมเหมืองง่า

    คลินิคเวชกรรม

           นางสาว สุภาพร  คำมงคล พยาบาลผู้เชี่ยวชาญไตเทียม หน่วยไตเทียม

  โรงพยาบาลค่ายกาวิละ                                   

           นาง สุภาพ คำเหลืองพยาบาลผู้เชี่ยวชาญไตเทียม หน่วยไตเทียม 

    โรงพยาบาลจอมทอง       

บทนำ:    กระบวนการฟอกเลือด (Hemodialysis)  เป็นการทดแทนการทำงานของไตที่เสื่อมสภาพไปด้วยสาเหตุต่างๆ โดย วิธี 1.การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ร่วมกับ  2. การขจัด น้ำส่วนเกินในร่างกาย      ซึ่งการประเมินน้ำส่วนเกินที่สะสมอยู่ในร่าง กายนี้แต่เดิมหน่วยไตเทียมทั้งหลายจะใช้วิธีการประเมินจาก น้ำหนักตัวแห้ง หรือ ดรายเวจน์ (Dry weight)  ซึ่งไม่มีหลักเกณฑ์ตายตัว เป็นการ ประมาณการ  ใช้วิธี เพิ่มการดึงน้ำออกจากร่างกายผู้ป่วย ครั้งละ หนึ่ง ถึง สองกิโลกรัม  แล้วสังเกตุอาการ และ สัญญานชีพ ของผู้ป่วยระหว่างการฟอกเลือด  ร่วมกับคำให้การของผู้ป่วย ถึงอาการช่วงที่อยู่บ้าน และ ช่วงเว้นว่างจากการฟอกเลือด นำมากำหนด ปริมาณของน้ำที่จะดึงออกในการฟอกเลือดครั้งต่อๆไป ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ  15 ถึง 30 วัน   เมื่อพบน้ำหนักที่เหมาะสมในการดึงน้ำออก คือ ผู้ป่วยไม่มีอาการความดันโลหิตต่ำมากในระหว่างการฟอกเลือด  ไม่มีอาการ เหนื่อย แน่น หายใจฝืดเมื่อ อยู่ที่บ้าน  ก็จะกำหนดน้ำหนักตัวในครั้งนั้น เป็น น้ำหนักตัวแห้ง และใช้น้ำหนักที่กำหนดนี้เป็น บรรทัดฐานในการคิดคำนวณ ปริมาณน้ำที่จะดึงออกจากร่างกายผู้ป่วย หลังจากนั้น อีก สองถึงสามเดือน ก็ควรต้องประเมินน้ำหนัก ตัวแห้ง (Dry weight) ) ดังกล่าวอีก  เนื่องจากผู้ป่วย  อาจมีมวลกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นจากภาวะ โภชนาการที่ดีขึ้นหลังเริ่มการรักษาโดยการฟอกเลือด  หรือในทางกลับกัน ผู้ป่วยอาจมีอาการเปลี่ยนไปในทางเลวลง มีปัญหาน้ำเกิน น้ำท่วมปอด ก็จำเป็นต้องปรับค่า น้ำหนักตัวแห้ง  เป็นระยะๆตามอาการของผู้ป่วย กระบวนการเช่นนี้ ใช้กันมาตั้งแต่ยุคแรกๆของการเริ่มรักษาภาวะไตวายโดยการฟอกเลือด ในปี ค.ศ 1956    ในขณะที่วิวัฒนาการของการฟอกเลือด ที่ พัฒนาต่อเนื่อง ในด้านของการขจัดของเสีย ขนาดต่างๆ ออกได้ดี เพราะ มีพัฒนาการของเยื่อกรอง dialysis membrane;  เริ่ม มีความเข้าใจ และ รู้จัก ของเสียที่เรียก   Uremic Toxin,   สามารถวัดขนาด,    เส้นผ่าศูนย์กลาง ของ Uremic toxin จนสามารถแบ่งกลุ่มของ Uremic toxin ออกได้ตามขนาด โมเลกุล, เริ่มมีเทคนิคการฟอกเลือดที่ใช้หลักการพา สารโมเลกุลขนาดใหญ่ผ่านผนังตัวกรอง  (convection) เช่นเทคนิคการฟอกเลือด Online Hemodiafiltration  (OHDF) ซึ่งมีประสิทธิภาพสูง  สามารถ ขจัดของเสียขนาด กลาง ขนาดใหญ่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ช่วย ยืดอายุของผู้ป่วยให้มีอายุยืนยาวมากขึ้น อย่างมีคุณภาพ เกิดผลประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วยโรคไต         แต่ในอีกด้านหนึ่งของการฟอกเลือด วิวัฒนาการที่ ดำเนินไปได้อย่างเชื่องช้า คือด้านของการ ขจัดน้ำส่วนเกินของผู้ป่วยออก ให้เหมาะสม แม่นยำ   การใช้ ดรายเวจน์ เพื่อคำนวณ น้ำหนัก หรือ Ultra filtration มีมาตั้งแต่ปี ค.ศ. 1956 จนถึง ปัจจุบัน (64 ปี)   ยังไม่เปลี่ยน    สาเหตุจาก แม้มีวิวัฒนาการ มีเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินปริมาณน้ำในร่างกายต่างๆ แต่มีความยุ่งยาก และ ราคาแพง  อาธิ การใช้ การใส่สายสวนเข้าเส้นเลือดดำใหญ่ เพื่อวัด และ ประเมินปริมาณน้ำ (CVP);    การวัดปริมาณน้ำในกายโดย   สารกัมมันตภาพรังสี (Deuterium); การวัดค่า  Cyclic GMP; การวัดสาร ANP (Atrial Natri Uremic peptide)ที่หากพบในระดับสูงแปลความว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะน้ำเกิน ต้องเพิ่มอัตราการขจัดน้ำออก; มีการ นำรังสีวินิจฉัย มาช่วยการประเมินน้ำ เช่น การวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของ เส้นเลือดดำใหญ่ (Inferia Venacava diameter)ด้วยเครื่อง อัลตร้าซาวด์ (Ultra sound)  วัดเส้นผ่าศูนย์กลางของ เส้นเลือด IVC ขณะหายใจเข้า  และ หายใจออก มาเข้าสูตรคำนวนกลับมาเป็นปริมาณน้ำในร่างกาย      ซึ่งยุ่งยาก มีค่าใช้จ่ายสูง จนไม่สามารถนำมาใช้ในการให้บริการฟอกเลือดประจำวันได้

Bio Impedance Analysis (BIA) เป็นเครื่องมือชนิดหนึ่งซึ่ง ใช้กัน แพร่หลายใน กลุ่ม นักกำหนดอาหาร นักกีฬา นักเพาะกาย นักกายภาพบำบัด และ อื่นๆ ที่สนใจ ในเรื่องของ มวลกล้ามเนื้อ  มวลของไขมัน เป็นหลัก เพื่อประโยชน์ในการเสริมสร้างกล้ามเนื้อ และ การลดความอ้วน เป็นหลัก  แต่ประโยชน์สำคัญของเครื่อง  BIA นั่นคือหลักการ การทำงาน  ซึ่งใช้วิธีการส่งผ่าน กระแสไฟฟ้าขนาดเล็ก ระดับ มิลลิแอมแปร์ ถึง ระดับ ไมโครแอมแปร์ ซึ่งไม่มีอันตรายต่อสิ่งมีชีวิต เข้าสู่ร่างกาย ด้วยความถี่ที่ต่างๆกัน แล้วไปตรวจจับกระแสที่ออกมา  กระแสที่หายไป สามารถนำมาวัด คำนวณและแปลผล เป็น  ปริมาณ  ความจุ  การกระจายตัวของ น้ำ  ไขมัน กล้ามเนื้อ  และ กระดูก ได้  และด้วยคุณสมบัติของกระแสไฟฟ้าสลับ ที่ความถี่ต่ำจะผ่านได้เฉพาะภายนอกเซล และ กระแสไฟฟ้าความถี่สูงเท่านั้นที่จะสามารถผ่านเข้าไปในเซล จึงทำให้สามารถแยก คำนวณหา ปริมาณ น้ำนอกเซล (Extracellular fluid) ซึ่งเป็น ตัวการสำคัญของอาการ น้ำเกิน น้ำท่วมปอด และ อาการบวม รวมถึงปัญหา ความดันโลหิตสูง  และ  อาการตะคริวที่เกิดกับผู้ป่วยที่มีการ ดึงน้ำจำนวนมากๆออกจากร่างกาย  จึงเป็นสิ่งที่หน่วยไตเทียมต้องการที่จะใช้เป็นเกณฑ์ในการกำหนดปริมาณน้ำนอกเซลที่จะต้องขจัดทิ้งในการฟอกเลือดแต่ละครั้ง

การแปลผล   เครื่อง Bio Impedance Analysis  สามารถ อ่าน และ แปลผลการวัดการส่งผ่านกระแสไฟฟ้าดังกล่าว ได้ 5 ด้าน หลัก  คือ

1. สามารถ อ่าน และ แปลผล และ วัดปริมาณน้ำในส่วนต่างๆของร่างกาย โดยแบ่งเป็นปริมาณ น้ำภายในเซล  ปริมาณน้ำภายนอกเซล  และ ปริมาณน้ำรวมในร่างกาย
2. สามารถอ่านและแปลผล มวลกล้ามเนื้อในกาย สามารถนำไปใช้ ในการแนะนำ และ แก้ไขปัญหาภาวะ ทุพโภชนา
3. สามารถอ่านและแปลผล ปริมาณไขมันในร่างกาย ทั้งส่วนที่เป็น ไขมันอิสระ และ ไขมันส่วนที่พอกติดตามอวัยวะต่างๆ
4. สามารถแสดงผลของ ดัชนีมวลกาย BMI
5. ข้อเด่นของ การแปลผลการวัดปริมาณน้ำในกายของเครื่อง BIA  คือความสามารถในการแปลผลในลักษณะรูปภาพ ที่เข้าใจได้ง่าย เกี่ยวกับภาวะน้ำในส่วนของน้ำนอกเซล โดยแสดงปริมาณน้ำนอกเซล โดยเปรียบเทียบกับ ปริมาณน้ำนอกเซลที่เฉลี่ยจากกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ ที่มี อายุ เพศ ส่วนสูง น้ำหนัก ในกลุ่มเดียวกัน     มีการแสดงผล Dry weight  เป็นช่วง  (Range) แทนการแสดงผลเป็นค่าเพียงค่าเดียว ซึ่งมีประโยชน์ในการคำนวณ ปริมาณ UF ที่จะขจัดออกในการฟอก เลือด ในแต่ละครั้ง  โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทาง หัวใจ  หรือ กลุ่มที่ไม่สามารถทนการ ขจัดน้ำปริมาณมากในคราวเดียวได้ ก็ สามารถเลือก ใช้ ค่าที่ UF ปริมาณน้อย แทนได้

วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาผลของการประเมินปริมาณน้ำส่วนเกิน เพื่อ คำนวณน้ำหนักตัวแห้ง (dry weight)ในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เปรียบเทียบกับ การประเมิน ด้วยเครื่อง Bio impedance Analysis (BIA)

วิธีการศึกษา : ใช้วิธีการรวบรวมข้อมูล ผลจากการรักษาภาวะไตวายด้วยการฟอกเลือดย้อนหลัง  1 ปี เปรียบเทียบกับผลการรักษา ที่ 6 เดือน  และ 12 เดือน  หลัง การนำเครื่อง BIA มาใช้  อาธิ น้ำหนักตัวแห้ง (Dry weight); ปริมาณน้ำที่ขจัดออก (UF volume); ค่า ความดันเฉลี่ย (Mean arterial blood pressure ); อาการ และอาการแสดง ของผู้ป่วย  ก่อน, ,ระหว่าง และ  หลัง การฟอกเลือด อาการผิดปกติระหว่างการฟอกเลือด, ความรู้สึก  ความพึงพอใจ ของผู้ป่วย  และ  ทีมพยาบาล

กลุ่มผู้ป่วย :  เป็นกลุ่มผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายที่รับบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในหน่วยไตเทียม บริษัท นครเชียงใหม่ไตเทียม และ บริษัทในเครือ รวม 70 ราย ซึ่ง ได้รับทราบวัตถุประสงค์, วิธีการ, หลักการของการทำงานของ BIA, คุณประโยชน์ที่จะได้รับ ปัญหา ภาวะแทรกซ้อนที่อาจมี, ค่าใช้จ่าย รวมถึง การให้คำยินยอมร่วมในโครงการศึกษา

ระยะเวลาการศึกษา:  เริ่ม เมื่อ กุมภาพันธ์ 2562

เครื่องมือที่ใช้ : เครื่อง BIA ของ SEGA รุ่น m BCA 525 ของ บริษัท เมดิท้อป

      : ชุด Protocal 

                 : แบบสอบถาม ประเมินความพึงพอใจ ของผู้ป่วย

            : แบบสอบถาม ประเมินความพึงพอใจของทีม พยาบาล 

ผลการศึกษา :

1. ค่า MAP ของผู้ป่วยมีแนวโน้มลดลง เฉลี่ย  10.24%
2. สามารถปรับลด Dry weight ในกลุ่มตัวอย่าง ถึง 30% ของผู้ป่วยทั้งหมด  
3. อัตราการดึงน้ำออกในระหว่างการฟอกเลือด (UF  rate) มีแนวโน้มลดลง
4. ภาวะแทรกซ้อน (complication)  สำคัญ คือ การมีความดันโลหิตลดต่ำ ระหว่าง  และ  หลัง  การฟอกเลือด (Intra dialytic Hypotension,  IDH) หรือ อาการ วูบ  มีแนวโน้มลดลง ผู้ป่วย 79% พึงพอใจ
5. 61%  ของผู้ป่วย พบว่า อาการตะคริวรุนแรง ระหว่างการฟอกเลือด  มีแนวโน้มลดลง
6. 57% ของทีมพยาบาล เห็นว่าความโกลาหล ระหว่างการฟอกเลือด ในการเข้าช่วยเหลือ แก้อาการของผู้ป่วย ขณะฟอกเลือด  เช่น IDH, วูบ, ตะคริว ลดลง
7. เวลาโดยรวม ที่ ทีมพยาบาลใช้ในการแก้ไขอาการ ของผู้ป่วย (Nursing Time)  ลดลงถึง 50%   ทำให้พยาบาล   มีเวลา ในการทำการพยาบาล  และ  ดูแลผู้ป่วยได้มากขึ้น
8. ผู้ป่วย และ ทีม ส่วนใหญ่พอใจ (85%)
9. 72% ของพยาบาลเห็นว่า BIA ช่วยให้ อธิบายผู้ป่วยได้ง่าย มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ ผู้ป่วยส่วนใหญ่รับฟัง ไม่โต้แย้ง ทำให้ทำงานง่ายขึ้น 

อภิปรายผล: ผลจากการนำเอาเครื่องมือ Bioelectric Impedance Analysis (BIA)  มาร่วมใช้ในการ ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  จึงเป็น มิติใหม่ในการให้บริการไตเทียม ที่มุ่งเน้น คุณภาพการฟอกเลือด และ ลดปัญหา แทรกซ้อนของการรักษา อันได้แก่ ภาวะความดันเลือดลด อาการวูบระหว่างฟอกเลือด หรือ อาการตะคริวที่รุนแรง ซึ่งมักพบในรายที่มีการกำหนด การดึงน้ำออกปริมาณมากๆ และ อัตราการดึงน้ำต่อชั่วโมง (UF  rate) ค่อนข้างสูง  อันมีสาเหตุ จาก 1. ใช้วิธีการคำนวณในลักษณะ คาดเดา น้ำหนักตัวแห้ง (Dry weight) ซึ่งมีโอกาสผิดพลาด และ ไม่ทันต่อเหตุการณ์    2. การประเมินน้ำหนักตัวแห้ง โดยการ ซักประวัติ  ตรวจร่างกายเพื่อหาความผิดปกติของ การหายใจ  อาการบวมน้ำ อาการของภาวะน้ำเกินนั้น เป็น ความสามารถ และ ประสบ- การณ์ เฉพาะตัวของ พยาบาล แต่ละคน  ซึ่งมีไม่เท่ากันใน และ แต่ละรอบ การให้บริการ   3. การปรับเปลี่ยน น้ำหนัก Dry weight ให้กับผู้ป่วย ไม่เป็นจังหวะที่เหมาะสม ส่วนใหญ่ ปรับเมื่อ ผู้ป่วยเริ่มมีอาการน้ำเกิน  หรือ  อาจมีอาการอ้วน น้ำหนักเพิ่มจากภาวะ  adequate dialysis จึงรับประทานอาหารได้มาก, อาจมีการปรับทุกสองเดือน หรือ ทุกสามเดือน แล้วแต่ นโยบาย และความพร้อมของทีมพยาบาล หรือ บางครั้งนำมาคำนวณเมื่อเกิดอาการไปแล้ว     เครื่อง BIA จึงสามารถช่วยให้การปรับ dry weight เป็นเรื่องง่าย ทำได้ทุกเวลา ไม่มีข้อจำกัด และ เป็นวิทยาศาสตร์ เหนือกว่า การคาดเดา หรือ การลองผิดลองถูก   ปัจจุบันเครื่อง BIA มีหลากหลายยี่ห้อ  ที่สำคัญคือมีราคาถูกลงแล้ว และ  สามารถวัดได้เมื่อต้องการ หรือ เมื่อจำเป็น

สรุปผลการวิจัย :  การวิจัยครั้งนี้ เป็นการวิจัยเบื้องต้น (Pilot study) เพื่อศึกษาหาวิธีการที่ ดี ที่แม่นยำ ในการช่วยประเมิน Dry weight ที่เหมาะสมให้กับผู้ป่วย โรคไตวายเรื้อรังของทางหน่วย     ที่มากกว่าการ กะ หรือ คาดเดาแบบ ที่เคยใช้แต่ดั้งเดิม    ซึ่งจากผลการศึกษาครั้งนี้ทำให้ได้เห็นถึงความแตกต่างของผลการใช้ เทคโนโลยี่ที่เหมาะสม สามารถนำมาเพิ่มศักยภาพในการให้บริการไตเทียม พร้อมทั้งลด อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ได้อย่างดี การกำหนด Dry weight  ซึ่งควรสามารถกำหนดได้ทันที ณ วันที่เริ่มต้นการฟอกเลือด เพื่อ ช่วยให้ผู้ป่วยไม่ต้อง ทน ทรมาณ โดยการ ลดน้ำหนักตัวลงแบบขั้นบันได ค่อยเป็นค่อยไป ซึ่งอาจช้าเกินไปจนเกิดอาการเหนื่อย น้ำท่วมปอดเสียก่อน เป็นการให้ผู้ป่วยเผชิญกับ ความเสี่ยงที่ค่อนข้างอันตราย  การศึกษาครั้งนี้จึงหวังว่าจะสร้างความเข้าใจให้กับ เพื่อนร่วมอาชีพ และ เชื่อว่าจะเป็นผลดีต่อ ผู้ป่วยในวงกว้าง หากทุกหน่วยสามารถ มีการปรับมาตรฐานของการ ประเมิน Dry weight ให้กับผู้ป่วย เสียใหม่  นอกจากนั้นการลด Nursing time หรือ ความโกลาหล ของพยาบาลในการเข้าแก้ไขอาการ ของผู้ป่วยที่เกิดจากการดึงน้ำหนักที่เกินมากๆ จะช่วยให้พยาบาล

ไตเทียม มีเวลาที่จะดูแลผู้ป่วยอื่นๆ มีเวลาให้ความรู้ในการปฏิบัติตน และ สุขศึกษา อื่นๆที่จำเป็น จะเป็นประโยชน์สูงสุดที่จะเกิดแก่ ผู้ป่วยโรคไตของเรา สืบไป

เอกสารอ้างอิง

ขจร  ตีรณธนากุล : การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมยุคใหม่  2560; Bio electrical impedance เพื่อการประเมินน้ำหนักแห้ง 169-174.

Camile Valtier et. al. : Sience direct 2019; Evaluation of visceral fat in massive Obesity 2014

Tushar  Kanti  Bera: Journal of Medical enginerring Vol 2014, article I.D. 381251, Review article; Bioelectrical Impedance Method for non-invasive health monitoring

G. Medici et al.  :Accuracy of eight-polar bioelectrical impedance analjsisnfor the assessment of total and appendicular body composition in peritoneal dialysis patients, European Journal of Clinical nutrition (2005), vol. 59: 932-937

Mahshid Dehghan and Anwar T Merchant: Nutrition Journal  2008, 7:26

M Elia : Body composition by whole-body bioelectrical impedance and prediction of clinically relevant outcomes: over valued or underused?, European Journal of clinical Nutrition (2013) 67,560 – 579